お名前（匿名可能）

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医師の対応について（説明の明快さ、信頼感、相談のしやすさなど）

治療の痛みについて（治療や麻酔の痛みへの説明、配慮など）

スタッフの対応について（歯科衛生士・受付の態度、言葉遣い、気配りなど）

設備・衛生面について（清潔感、雰囲気、待合室・トイレの快適さなど）

時間について（診察の会計の待つ時間、配慮の有無など）

お気付きの点がありましたら、ご記入ください。